Endometrioza głęboko naciekająca - laparoskopowe triki i wskazówski


Poniżej przedstawiamy państwu kilka przykładów endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej; moczowodowej i odbytniczej leczonych endoskopowo za pomocą chirurgii laparoskopowej. Przypadki przedstawione na filmach były leczone z zachowaniem macicy ze względu na wiek prokreacyjny pacjentek i późniejsze plany rozrodcze. Wskazaniem do operacji były znaczne dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej, bolesne menstruacje, ból w czasie oddawania moczu i stolca oraz bolesne stosunki [dyspareunia].

Wszelkie objawy nie poddawały się leczeniu zachowawczemu w poprzednich ośrodkach. Pacjentki zakwalifikowano do laparoskopowych operacji usunięcia endometriozy z przestrzeni odbytniczo-pochwowej. Wykonano usunięcie endometriozy z odbytnicy techniką [mucosal shaving]; usuniecie endometriozy stenotycznej z moczowodów [ stwierdzony zastój w nerce]; usunięcie endometriozy z pęcherza moczowego. Pacjentki przygotowano jelitowo wykonując im wcześniej diagnostykę obrazową : MRI – przestrzeni odbytniczo-pochwowej z ewentualnym uwzględnieniem nacieku ściany odbytnicy przez gruczolistość genitalną i rozważenia resekcji dyskowej śluzówki odbytnicy. Ultrasonografię przezpochwową i przezodbytniczą wykonano celem weryfikacji lokalizacji guzów endometriotycznych względem sklepienia pochwy; odbytnicy; więzadeł krzyżowo-macicznych i moczowodów. Endometriozę pęcherza moczowego diagnozowano dodatkowo cystoskopią. Do sprawnego i bezpiecznego przeprowadzenia operacji sugerujemy kilka laparoskopowych trików pozwalających przyspieszyć zabieg i uzyskać pełną kontrolę nad polem operacyjnym.

 

Podwieszanie macicy i przydatków

 


Celem dobrej wizualizacji pola operacyjnego układamy pacjentkę oczywiście w pozycji Trendelenburga 30ᵒ; aby uniknąć ciągłego wchodzenia w pole zatoki Douglasa przydatków i macicy sugerujemy modyfikację podwieszenia do powłok przy użyciu zwykłych prostych igieł Surgipro.

Zyskujemy : Wolną rękę I asysty; możliwość precyzyjnej preparatyki w przestrzeni pozaotrzewnowej okolicy moczowodowej; idealna w przypadku braku II asysty na manipulatorze domacicznym.

Zalety: Nie wymaga specjalnego osprzętu, tania w użyciu i prosta w wykonaniu.

 

movie1

 


 

Podwieszanie esicy i preparowanie moczowodu

 

Jeśli chcemy bezpiecznie wypreparować moczowód zwłaszcza po stronie lewej gdzie przechodzi jelito eśicze sugerujemy podwieszenie esicy do powłok po stronie prawego kwadrantu brzucha również za pomocą prostych igieł Surgipro.

Zyskujemy: Komfort preparatyki moczowodu aż do kanału i lepszy wgląd w końcowy odcinek odbytnicy przy przegrodzie odbytniczo-pochwowej. Ochrona jelita przed perforacją i oparzeniem termicznym

Zalety: Tania i prosta w zastosowaniu.

movie1

movie1

 


 

Shaving z odbytnicy,  Preparowanie Douglasa,  Test jeziorka

 

Preparatyka w zatoce Douglasa w endometriozie IV stopnia gdzie topografia jest zmianiona powinna być uzupełniona o retraktor doodbytniczy, który zapewni bezpieczną disekcję odbytnicy aż do mięśnia dźwigacza odbytu i wzdłużnie do zdrowej części przegrody odbytniczo-pochwowej. [Uwaga na gałązki szyjkowe naczyń macicznych]. Pomocne używanie trakcji i kontra trakcji tkankowej. Usuwanie endometriozy z odbytnicy powinno być wykonywane z  najwyższą uwagą!!! Sugerujemy ścinanie głębokie nożyczkami bez prądu aż do zdrowej tkanki [ shaving ]. Radykalność wycięcia zależna jest od wyniku kolonoskopii przed zabiegiem i rezonansu magnetycznego.W razie ubytku mięśniówki pokrywamy śluzówkę odbytu pojedynczymi szwami sytuacyjnymi 2-3.0 PDS lub Vicryl. Wycinanie endometriozy pochwy radzimy kontrolować palpacją śródoperacyjną lub vaginoskopią. Tylko radykalne wycięcie fragmentu ściany pochwy z gruczolistością genitalną gwarantuje powodzenie gojenia sklepienia.Pochwę radzimy zaopatrywać jak najcieńszymi szwami np.: 2.0. Usuwanie endometriozy więzadeł krzyżowo macicznych powinno być rozpatrywane z jednoczasowym podwieszeniem macicy u kobiet planujących prokreację. Endometrioza naciekająca pęczki nerwów podbrzusznych jest stosunkowo trudna do usunięcia ze względu na zachowanie ciągłości unerwienia. Powinno się rozważyć zachowanie chociaż jednostronnego unerwienia. Technika „Nerw Sparing„ w odniesieniu do endometriozy jest procedurą niezwykle trudną a czasem niemożliwą do wykonania. Proponujemy po każdej operacji na odbytnicy wykonać prosty i szybki test szczelności jelita.

 

Mucosal Shaving

movie1

 

Preparowania Douglasa

movie1

 

Test Jeziorka

movie1

 


Usuwanie z pęcherza moczowego

Usuwanie endometriozy z pęcherza moczowego czy załamka pęcherzowego powinno być zakończone testem szczelności pęcherza przez podanie 250ml błękitu. W przypadku resekcji częściowej pęcherza moczowego sugerujemy podwieszenie pęcherza do powłok [technika dowolna ] celem wizualizacji ujść moczowodowych. Uwaga w przypadku nacieczenia trójkąta pęcherza przez endometriozę sugerujemy założyć do ujść moczowodowych stentyDouble J jako stelaż do ewentualnego wszczepienia moczowodów. Zeszycie dwuwarstwowe np : 3.0 i 2.0 Vicryl ; Polisorb i utrzymanie cewnika Foley’a 14 dni w zupełności powinno wystarczyć.

 

 

 

movie1

 

Konkluzja: Przestrzegając prostego schematu postępowania uzyskujemy kontrolę nad trudną technicznie do preparacji przestrzenią pozaotrzewnową ze zmienioną topografią. Zachowując restrykcyjną hemostazę; wizualizację przebiegu moczowodów oraz kontrolę ciągłości ściany odbytnicy możemy precyzyjne usunąć ogniska endometriozy. Leczeniem z wyboru endometriozy głęboko naciekającej jest chirurgia małoinwazyjna [endoskopowa] wsparta leczeniem zachowawczym-farmakologicznym. Alternatywą pozostaje chirurgia otwarta [ laparotomia], w której wbrew pozorom słaba widoczność i ograniczony dostęp nie pozwalają na tak radykalną operację co wiąże się z dużo większym odsetkiem nawrotów.


 

Redakcja tekstu: dr Mikołaj Karmowski 2013 (c), Wszelkie Prawa Zastrzeżone.